Souches Hypervirulentes De Clostridium Difficile
Par Dr. BARRY COOKSON, Centre For Infections, Health Protection Agency, Royaume-Uni

C’est en 1935 que fut isolé pour la première fois le Clostridium difficile (C. difficile), une bactérie sporulée, gram positive et anaérobie. Son nom fait référence à la difficulté qu’on éprouvé les chercheurs originaux pour la localiser et en faire la culture. Largement isolée dans le sol et dans les intestins d’animaux (chats, chiens, oiseaux, rongeurs, porcs nouveau-nés), il a fallu attendre jusqu’en 1978 pour découvrir qu’elle était aussi la cause de maladies des humains (colites pseudo-membraneuses).

Causes De La DACD
Les facteurs de risque de diarrhée associée au Clostridium difficile englobent ceux qui affectent la flore microbienne des intestins, soit celle qui est le plus souvent exposée aux antibiotiques. Presque tous les antibiotiques ont été associés à la DACD, même si ce fut moins souvent le cas pour certains d’entre eux, comme le métronidazole, les aminosides, le triméthoprime et les quinolones. Historiquement, la clindamycine a une relation tristement célèbre avec la DACD ; une étude effectuée sur des animaux a révélé qu’après son utilisation, la période de sensibilité des intestins était particulièrement longue après qu’ils eurent été exposés à des spores de C. difficile. La diarrhée associée au Clostridium difficile touche plus particulièrement les personnes âgées, mais elles se manifestent aussi dans d’autres situations comme à la suite d’une opération gastro-intestinale et d’un traitement immunosuppresseur, notamment à la suite d’allergies cytotoxiques. Parmi les autres facteurs de risque indépendants décrits plus récemment, on retrouve les inhibiteurs de la pompe à protons qui présentent des risques trois fois plus élevés. On croit qu’un niveau de pH gastrique plus élevé mène à une destruction accrue des spores, mais qu’il existe aussi des microorganismes récepteurs du colon pour certains inhibiteurs de la pompe à protons.

DACD Hpervirulentes En Amérique Du Nord
En 2002, une hausse du nombre de patients nécessitant une colectomie a alerté un hôpital de Montréal contre la possibilité de cas de DACD qui présentent un taux de gravité, de mortalité et de rechute plus élevé. Diverses enquêtes ont été effectuées au cours des deux années qui ont suivi : taux de DACD de 28 admissions sur 1 000 (cinq fois plus que la moyenne nationale de 1997) qui nécessitaient 10,7 journées d’hospitalisation supplémentaires et présentaient un taux de mortalité en deçà de 30 jours de 6,9 %, alors qu’il se situait entre 0,8 à 2 % en 1997. Les taux de perforations, de colectasie et de colectomie ont également monté. Entre 2004 et 2005, on estime à plus de 14 000 le nombre de patients qui ont été affectés au Québec, avec des taux de mortalité et de rechute élevés. En date de juin 2006, le problème s’était propagé à sept provinces pour un taux estimatif de 13 cas par 1 000 admissions.

Les facteurs de risque comparés avec certains groupes témoins comprenaient, comme dans plusieurs études antérieures, des céphalosporines (rapport de cote [RC] de 3,8 %, intervalle de confidence de 95 % [IC] 2,2 à 6,6) et, pour la première fois, des fluoroquinolones (RC de 3,9 %, IC de 95 % 2,3 à 6,6). Il est intéressant de souligner qu’il pourrait y avoir association avec seulement un certain nombre de quinolones ; des méthoxyquinolones (gatifloxacines et moxifloxacines) ont été récemment introduits dans certains centres affectés, ces agents ayant une activité anaérobie plus élevée. La situation avec les antibiotiques n’est toutefois pas simple, puisque les patients reçoivent plus d’antibiotiques par cas (46 %) que les groupes témoins.

Le typage de cas a permis d’isoler une nouvelle souche (ribotype O27) chez 82 % des patients. On a supposé que cette situation était reliée à la hausse de virulence et au taux de rechute. D’autres facteurs pertinents ont toutefois été relevés ; les hôpitaux se sont entendus sur le fait que leur clientèle avait changé au cours des dernières années, leur nombre de patients affaiblis, immunodéprimés et vieillissants ayant augmenté. Autre point intéressant, l’étude Pepin et collègues n’a pu démontrer que les d'inhibiteurs de la pompe à protons constituaient un facteur de risque indépendant pour les cas de DACD, contrairement aux études citées ci-dessus. Il est possible d’expliquer cette situation de plusieurs façons – par exemple, certains patients peuvent avoir été plus malades et avoir été victimes d’autres facteurs de risque que l’on ait omis de prendre en considération. Des patients admis dans la communauté peuvent constituer un tel facteur de risque.

Une situation similaire à celle du Canada est apparue aux États-Unis, alors que les Centres for Disease Control and Prevention (CDC) révélaient des taux qui avaient doublé entre 1996 et 2003, passant de 31 à 61 cas par 100 000 admissions. Des isolats de six récentes éclosions aux É.-U. ont dévoilé l’émergence de la même souche O27 épidémique. Au moins 17 états présentaient des taux de morbidité et de mortalité plus élevés. Une éclosion de cas de DACD dans des maisons de soins infirmiers peut être reliée au remplacement de la lévoflaxine par la gatifloxacine.

Pathogénie De La DACD
En examinant la pathogénie de la DACD, il est important de tenir compte des interactions de l’organisme (la graine), des patients affectés (la terre) et du milieu environnant (le climat). Nous avons déjà mentionnés certains aspects des groupes-types d’usagers pour les éclosions au Canada et, de la même manière, nous avons fait allusion à certains facteurs climatiques – par exemple, l’utilisation d’antibiotiques ou d’autres médicaments. Bien que la DACD fasse continuellement l’objet d’études, il nous en reste beaucoup à apprendre sur celle-ci. Par exemple, il se peut que l’inoculum soit être très bas.

Quelques facteurs de pathogénicité sont décrits : il existe deux grandes catégories d’exotoxines (tcdA et tcdB). Toutefois, on reconnaît que les gènes tcdA2/B+ à fréquence accrue et les gènes A/B tronqués peuvent être à l’origine de maladies. Dans 10 % des gènes sélectionnés, il existe une toxine binaire cdtA-B qui code un ADP-ribosyltransférase actine-spécifique ; ceci peut produire une sécrétion de fluide par les cellules du colon, mais sans causer la mort de la cellule. Plusieurs autres facteurs peuvent interférer, notamment des fimbriae et des sous-groupes d’adhésion. Les souches O27 et O1 peuvent produire des niveaux de sporulation plus élevés que les autres souches. Qui plus est, ils étaient encore plus élevés lorsqu’on utilisait des désinfectants (non oxydants) non chlorés.

Il est à noter qu’il n’existe aucun rapport constant entre la gravité de la maladie et la concentration des toxines dans la souche mère. Il est clair que, malgré des années de recherche, l’organisme cache de nombreux secrets et soulève de nombreuses questions intéressantes. Il est intéressant de souligner que plusieurs équipes de prévention des infections du Québec affirment qu’elles n’ont jamais vu autant de sérieux cas de DACD et pensent que la situation pourrait être liée aux traitements intensifs hâtifs des infections aussitôt qu’au stade de la diarrhée.

Prêvention En ontrôle De La DACD
Le nombre de cas de DACD est à la hausse partout dans le monde. Cette situation pourrait être reliée au fait que les nouveaux facteurs, notamment l’émergence de certains gènes, leur résistance accrue aux antimicrobiens, la clientèle changeante et les aspects de la prestation des soins de santé. Les mesures de prévention et de contrôle font l’objet de révisions dans plusieurs pays.

Le contrôle sera informé par une surveillance accrue et les informations de typage. Les lignes directrices visent à favoriser toutes les actions suivantes : le lavage des mains lorsqu’elles sont souillées ou après avoir été en contact avec des patients atteints de DACD, l’isolation des patients atteints de diarrhée, la gestion efficace des antibiotiques et la décontamination appropriée du milieu environnant.

La rubrique de la prévention et du contrôle relève un nouveau facteur, soit les divers aspects de la gouvernance clinique. Ils sont apparents dans des rapports émis par le Québec et dans d’autres éclosions. Les pénuries de main-d’œuvre, les taux d’occupation élevés, les endroits mal entretenus ou malpropres, les anciens immeubles qui ont besoin d’être remplacés et la faible priorité accordée à la prévention des infections ont tous trouvé beaucoup d’échos. Il existe d’autres aspects intéressants sur la prestation des soins de santé. Les transferts de patients ont donné lieu à une propagation de la souche O27 entre la Belgique et la France et entre les hôpitaux des Pays-Bas. La souche O27 est maintenant présente dans de nombreuses parties du Royaume-Uni. Il est d’ailleurs intéressant de spéculer à savoir si la présence de la souche O27 est issue des transferts de patients entre les municipalités en raison du choix des patients. Nous avons décrit la propagation de la souche épidémique du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) entre les municipalités dans les années 1990, peut-être encouragés par ce processus.

De toute évidence, une approche holistique de la prévention et du contrôle sera nécessaire si nous devons avoir un impact sur le nombre croissant de cas de DACD décrits dans plusieurs parties du monde.

   -  réimpression du volume 14 dus communiqués Solutions de Virox Technologies.